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Demande de Devis pour un Anneau Gastrique

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Partie medicale

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Chirurgie demandée

Depuis combien de temps songez-vous à avoir recours à la chirurgie esthétique ?
A quel type de chirurgie souhaitez-vous avoir recours ?
Quelles sont vos dates de séjour possibles pour cette intervention ?

Antécédents médicaux

Avez-vous déjà consulté un chirurgien esthétique ?
Si oui, pourquoi et quand ?
Etes-vous fumeur?
Si oui combien par jour et depuis combien d'années?
Avez-vous des allergies ?
Si oui, à quel(s) médicament(s) ou produit(s) ?
Avez-vous une maladie cardiovasculaire ?
Si oui lesquels?
Avez-vous déjà eu des phlébites - Embolie pulmonaire?
Si oui indiquer le traitement?
Avez-vous le diabète ?
Hépatite
Asthme
Néphropathie
Neurologique
Si oui lesquels?
Hypertension artérielle
Maladie cutanée
Si oui lesquelles?

Indiquer le traitement?
Avez-vous déjà eu une dépression ?
Souffrez-vous d'une autre maladie connue ?
Si oui, laquelle ?
Avez-vous des antécédents familiaux de cancer du sein (pour les patientes demandant une chirurgie des seins) ?
Etes vous sous traitements médical ?
(aspirine ,anticoagulants …)
Lesquels
Modes de contraception
Cicatrisez vous?
Souffrez vous de : HTA
Diabète
Hyperlipémie
Apnée du sommeil
Stérilité
Douleurs articulaires (genoux, dos)
Reflux ou de hernie hiatale, si oui préciser les explorations faites et le résultat (Fibroscopie, TOGD….)
Prenez vous des médicaments? Si oui précisez :
Avez-vous consulté un psychiatre? Si oui précisez :
Avez vous subit une intervention chirurgicale? Si oui précisez :
Date de début de l’obésité
Facteur déclenchant

Enquête alimentaire

Au cours des repas je me ressers
Je grignote entre les repas
J’accompagne mes repas de sodas ou de boissons sucrées
Je me lève le soir pour manger
Je mange à des heures précises
Quand j’ai une fringale
Je mange souvent
Je privilégie la nourriture
Sur une échelle de 1 à 10 J’aime manger sucré :
J’aime manger salé   :

Antécédents chirurgicaux

Lesquels?

Traitements

Avez-vous des remarques ou des suggestions ?
Photos :
- Les photos doivent être au format JPEG
- La taille d'un fichier ne doit pas dépasser 8 Mo
- La durée du téléchargement dépend de la taille
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