Etat civil |
| Civilité : |
|
| Nom* : |
|
| Prénom* : |
|
| E-mail* : |
|
| Société : |
|
| Adresse* : |
|
| Code postal* : |
|
| Ville* : |
|
| Pays* : |
|
| Téléphone* : |
|
| Heures où vous pouvez être joint(e) : |
|
| Profession* : |
|
| Avez vous un passeport en cours de validité* ? |
|
Partie medicale |
| Sexe : |
|
| Age : |
|
| Taille : |
|
| Poids : |
|
Chirurgie demandée |
| Depuis combien de temps songez-vous
à avoir recours à la chirurgie esthétique ? |
|
| A quel type de chirurgie souhaitez-vous
avoir recours ? |
|
| Quelles sont vos dates de séjour possibles
pour cette intervention ? |
|
Antécédents médicaux |
| Avez-vous déjà consulté un chirurgien esthétique ? |
|
| Si oui, pourquoi et quand ? |
|
| Etes-vous fumeur? |
|
| Si oui combien par jour et depuis
combien d'années? |
|
| Avez-vous des allergies ? |
|
| Si oui, à quel(s) médicament(s) ou produit(s) ? |
|
| Avez-vous une maladie cardiovasculaire ? |
|
| Si oui lesquels? |
|
| Avez-vous déjà eu des phlébites - Embolie pulmonaire? |
|
| Si oui indiquer le traitement? |
|
| Avez-vous le diabète ? |
|
| Hépatite |
|
| Asthme |
|
| Néphropathie |
|
| Neurologique |
|
| Si oui lesquels? |
|
| Hypertension artérielle |
|
| Maladie cutanée |
|
Si oui lesquelles?
|
|
| Indiquer le traitement? |
|
| Avez-vous déjà eu une dépression ? |
|
| Souffrez-vous d'une autre maladie connue ? |
|
| Si oui, laquelle ? |
|
| Avez-vous des antécédents familiaux
de cancer du sein (pour les patientes
demandant
une chirurgie des seins) ? |
|
Etes vous sous traitements médical ?
(aspirine ,anticoagulants …) |
|
| Lesquels |
|
| Modes de contraception |
|
| Cicatrisez vous? |
|
| Souffrez vous de : |
HTA |
|
Diabète |
|
Hyperlipémie |
|
Apnée du sommeil |
|
Stérilité |
|
Douleurs articulaires (genoux, dos) |
|
Reflux ou de hernie hiatale, si oui préciser les explorations faites et le résultat (Fibroscopie, TOGD….) |
| Prenez vous des médicaments? |
Si oui précisez :
|
| Avez-vous consulté un psychiatre? |
Si oui précisez :
|
| Avez vous subit une intervention chirurgicale? |
Si oui précisez :
|
| Date de début de l’obésité |
|
| Facteur déclenchant |
|
Enquête alimentaire |
| Au cours des repas je me ressers |
|
| Je grignote entre les repas |
|
| J’accompagne mes repas de sodas ou de boissons sucrées |
|
| Je me lève le soir pour manger |
|
| Je mange à des heures précises |
|
| Quand j’ai une fringale |
|
| Je mange souvent |
|
| Je privilégie la nourriture |
|
| Sur une échelle de 1 à 10 |
J’aime manger sucré :
|
| J’aime manger salé :
|
Antécédents chirurgicaux |
| Lesquels? |
|
Traitements |
| Avez-vous des remarques
ou des suggestions ? |
|
Photos :
- Les photos doivent être au format JPEG
- La taille d'un fichier ne doit pas dépasser 5 Mo
- La durée du téléchargement dépend de la taille
de vos photos et de votre mode
de connexion
à Internet |
|
Votre séjour |
Nationalité* :
pour nous permettre de vérifier si vous avez besoin d'un visa pour la Tunisie |
|
| Aéroport de départ : |
|
| Hôtels |
|
| Formule souhaité : |
|
| Si autre, lequel ? : |
|
| Accompagnant : |
|
| Si oui, préciser enfant (âge), adulte : |
|
|
Veuillez remplir les champs obligatoires
Veuillez corriger votre email
Veuillez attendre la fin du téléchargement
|
| |
|
