Devis de Chirurgie Esthétique Tunisie

Civilité :

Nom* :

Prénom* :

E-mail* :

Société :

Adresse* :

Code postal* :

Ville* :

Pays* :

Téléphone* :

Heures où vous pouvez être joint(e) :

Profession* :

Avez vous un passeport en cours de validité* ?

Oui Non

Sexe :

Féminin Masculin

Age :

Taille :

Poids :

Depuis combien de temps songez-vous à avoir recours à la chirurgie esthétique ?

A quel type de chirurgie souhaitez-vous avoir recours ?

Quelles sont vos dates de séjour possibles pour cette intervention ?

Pour les demandes d'augmentation mammaire :

La taille de votre bonnet de soutien-gorge :

Taille souhaitée :

Avez-vous déjà consulté un chirurgien esthétique ?

Oui Non

Si oui, pourquoi et quand ?

Etes-vous fumeur?

Oui Non

Si oui combien par jour et depuis combien d'années?

Avez-vous des allergies ?

Oui Non

Si oui, à quel(s) médicament(s) ou produit(s) ?

Avez-vous une maladie cardiovasculaire ?

Oui Non

Si oui laquelle ?

Avez-vous déjà eu des phlébites - Embolie pulmonaire?

Oui Non

Si oui indiquer le traitement?

Avez-vous le diabète ?

Oui Non

Hépatite

Oui Non

Asthme

Oui Non

Néphropathie

Oui Non

Neuropathie

Oui Non

Si oui lesquels?

Hypertension artérielle

Oui Non

Maladie cutanée

Oui Non

Si oui lesquelles?

Indiquer le traitement?

Avez-vous déjà eu une dépression ?

Oui Non

Souffrez-vous d'une autre maladie connue ?

Oui Non

Si oui, laquelle ?

Avez-vous des antécédents familiaux de cancer du sein (pour les patientes demandant une chirurgie des seins) ?

Oui Non

Etes vous sous traitements médical ?
(aspirine ,anticoagulants …)

Lesquels

Modes de contraception

Cicatrisez vous?

Normalement Cheloïde

Les quels?

Avez-vous des remarques ou des suggestions ?

Photos :
- Les photos doivent être au format JPEG
- La taille d'un fichier ne doit pas dépasser 5 Mo
- La durée du téléchargement dépend de la taille
de vos photos et de votre mode de connexion
à Internet

Nationalité* :
pour nous permettre de vérifier si vous avez besoin d'un visa pour la Tunisie

Aéroport de départ :

Hôtels

Formule souhaité :

Si autre, lequel ? :

Accompagnant :

Oui Non

Si oui, préciser enfant (âge), adulte :

Demande de Devis de Chirurgie Esthétique

Etat civil

Partie médicale

Chirurgie demandée

Antécédents médicaux

Antécédents chirurgicaux

Traitements

Votre séjour

Galerie photos